一人親方労災保険 特別加入お申込用紙

下記のボタンより申込用紙のPDFをダウンロード頂けます。印刷後、必要事項をご記入の上、下記事務局までご郵送ください。
お住まいの地域により、申込用紙が異なりますのでご注意ください。
また、各申込用紙の記入例はページ下に記載しておりますので、ご参考下さい。

東京都・神奈川県にご在住の方はこちら

東京SR建設業労災福祉協会 加入申込用紙

埼玉県・千葉県・茨城県・群馬県・栃木県・山梨県・長野県・静岡県にご在住の方はこちら

さいたまSR建設業労災福祉協会 加入申込用紙

郵送先 〒102-0083
東京都千代田区麹町2-2 麹町サンライズビル5F
一人親方特別加入事務局宛

申込み記入例

東京SR建設業労災福祉協会 入会申込書記入例


見本:東京SR建設業労災福祉協会 入会申込書記入例

※1 特定業務・・・粉塵作業を伴う業務、振動工具使用の業務、鉛業務、有機溶剤業務に従事される方はご記入ください。

※2 希望する給付基礎日額・・・基礎日額に基づいて、保険料や給付額が決定します。詳しくはこちらをご覧ください。

東京SR建設業労災福祉協会 誓約書記入例


見本:東京SR建設業労災福祉協会 誓約書記入例

さいたまSR建設業共済会 入会申込書記入例


見本:さいたまSR建設業共済会 入会申込書記入例

※1 特定業務との関係・・・粉塵作業を伴う業務、振動工具使用の業務、鉛業務、有機溶剤業務に従事される方はご記入ください。

※2 希望基礎日額・・・基礎日額に基づいて、保険料や給付額が決定します。詳しくはこちらをご覧ください。

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